O plano de saúde pode limitar o tempo de internação do assistido? O que diz a lei

Limitar dias de internação por cláusula do plano é ilegal. A Súmula 302 do STJ protege a continuidade do tratamento prescrito pelo médico.

Uma das práticas mais abusivas do setor de saúde suplementar

Durante o processo de reabilitação da dependência química ou do alcoolismo, a estabilidade e a continuidade do tratamento são fatores determinantes para evitar recaídas precoces e garantir a reconstrução da vida do indivíduo. No entanto, muitas famílias que recorrem ao convênio médico para custear o acolhimento em uma instituição especializada deparam-se com uma situação desesperadora: após 15, 30 ou 45 dias de permanência, o plano de saúde envia uma notificação informando que o prazo “máximo” de cobertura contratual foi atingido e que a alta precisará ser dada — ou que a família terá que arcar com coparticipações financeiras exorbitantes.

Essa imposição arbitrária gera enorme angústia. Afinal, interromper um tratamento psiquiátrico e terapêutico na metade, quando a pessoa ainda não concluiu a desintoxicação física ou o reposicionamento comportamental, coloca em risco todo o progresso alcançado até ali.

Nesse momento de incerteza, a pergunta que precisa ser feita é: o plano de saúde tem o direito legal de estipular um limite de dias para a internação do beneficiário?

A resposta jurídica é categórica e definitiva: não. A limitação do tempo de internação é considerada uma prática ilegal e abusiva pela legislação brasileira.

No Clínicas Refúgio, elaboramos este artigo para explicar o embasamento legal que protege a sua família, desmascarar as cláusulas contratuais nulas e mostrar o que fazer caso a operadora tente interromper indevidamente o tratamento de quem você ama.

O que diz a jurisprudência: a posição firme do STJ

Para entender por que as operadoras de saúde não podem estipular um prazo final para o tratamento, é preciso recorrer às decisões do Poder Judiciário. A matéria foi amplamente debatida nos tribunais brasileiros e consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o órgão responsável por uniformizar a interpretação das leis federais no país.

O STJ editou a Súmula 302, um texto normativo claro e sem margem para interpretações dúbias por parte dos planos de saúde:

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado.”

— Súmula 302 do STJ

Por que essa decisão foi tomada?

A lógica jurídica por trás da Súmula 302 é simples: quem determina o tempo de duração de um tratamento de saúde é o médico psiquiatra encarregado do caso, e jamais o auditor ou a diretoria financeira do plano de saúde. Se a operadora assinou um contrato cobrindo a patologia (neste caso, os transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas), ela é obrigada a cobrir todos os meios necessários para a cura ou estabilização do assistido enquanto a doença persistir.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) estipula no artigo 51 que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas incompatíveis com a boa-fé ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A posição da ANS e a Lei dos Planos de Saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regulamentar o setor, também se alinhou às decisões judiciais para proibir travas temporais nos tratamentos psiquiátricos de saúde suplementar.

A Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) garante a cobertura ilimitada de diárias hospitalares e de Terapia Intensiva para contratos com segmentação hospitalar. Antigamente, algumas operadoras tentavam se apegar a resoluções antigas que previam cobranças de coparticipação progressiva após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano.

No entanto, o Poder Judiciário já pacificou que a imposição de taxas de coparticipação com valores “punitivos” ou elevadíssimos — criadas propositalmente para inviabilizar a permanência da pessoa na unidade — também configura limitação indireta e ilegal do tempo de internação.

Para compreender como funcionam as coberturas integrais, leia nosso guia detalhado sobre a internação pelo convênio e plano de saúde e o artigo o plano de saúde cobre internação para dependência química e alcoolismo?.

Quem decide o momento da alta médica?

A prerrogativa de conceder a alta a um acolhido cabe exclusivamente ao médico psiquiatra responsável pelo acompanhamento clínico. Nem o plano de saúde, nem os auditores administrativos, nem a gerência da clínica têm autoridade técnica para interromper um plano terapêutico em andamento.

Durante o período de tratamento de um indivíduo em um quadro de tratamento para dependência química ou tratamento para alcoolismo, o médico assistente emite relatórios periódicos de evolução clínica. Enquanto esses laudos atestarem que o assistido ainda necessita de ambiente protegido para consolidar a sua recuperação, a operadora é legalmente obrigada a manter o custeio das diárias e dos honorários da equipe multidisciplinar.

O que fazer se o plano notificar o fim da cobertura?

Se você ou sua família receberem um comunicado do convênio médico alegando o encerramento da cobertura devido ao estouro do “limite de dias”, siga imediatamente estes passos:

1. Solicite a negativa formal por escrito

Exija que o plano de saúde envie a negativa de continuidade do custeio por escrito, contendo a justificativa clara, o nome do auditor e a fundamentação utilizada. As operadoras costumam recuar do corte quando percebem que o familiar está exigindo registros formais.

2. Peça um relatório de permanência ao psiquiatra

Solicite ao médico psiquiatra encarregado da unidade um laudo atualizado e fundamentado, declarando que o assistido ainda encontra-se em processo ativo de reabilitação e que a interrupção prematura do tratamento causará regressão grave ao quadro de saúde mental do indivíduo.

3. Acione o suporte do portal e, se necessário, a Justiça

Com a negativa formal do plano e o laudo atualizado em mãos, a família pode registrar uma denúncia na ANS ou ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar de urgência. Os juízes costumam conceder liminares em questão de horas (24h a 48h) determinando que o plano de saúde mantenha o pagamento integral do tratamento sob pena de multa diária. Para organizar a documentação do pedido, veja também como solicitar a liberação de clínica pelo convênio sem burocracia.

Modalidades de acolhimento e a garantia de permanência

A regra da não limitação do tempo de permanência é válida para todas as modalidades clínicas de acolhimento previstas em lei:

• Internação voluntária: quando a pessoa aceitou o tratamento por livre vontade e necessita do tempo estipulado pela equipe médica para internalizar as ferramentas de prevenção à recaída;
• Internação involuntária: quando a intervenção foi realizada a pedido da família devido à perda da capacidade de autocrítica do assistido. O prazo de permanência dependerá da estabilização neuroquímica e psicológica da pessoa;
• Internação detox: focada na eliminação das toxinas e na superação da crise de abstinência, antecedendo as fases mais profundas da psicoterapia.

Entenda o papel de cada profissional no acompanhamento continuado lendo sobre os profissionais em dependência química. Para o panorama das modalidades, veja também internação voluntária x involuntária e internação involuntária pelo plano de saúde.

A estrutura adequada para uma reabilitação sem interrupções

Garantir o tempo correto de permanência é essencial para que o assistido passe por todas as etapas da reabilitação: desintoxicação biológica, conscientização sobre a patologia, reestruturação emocional e planejamento do retorno à vida em sociedade.

No Clínicas Refúgio, trabalhamos em parceria com instituições devidamente credenciadas e fiscalizadas, que garantem o suporte necessário para que a jornada terapêutica ocorra sem sobressaltos burocráticos.

Dispomos de direcionamento para excelentes opções regionais, como a nossa unidade de clínica de recuperação em São Paulo, além de uma ampla rede de atendimento em clínicas de recuperação no Brasil.

Se a busca por suporte for para um familiar querido, acesse preciso de ajuda para outra pessoa. Caso você esteja procurando acolhimento para o seu próprio processo de recomeço, acesse a página preciso de ajuda para mim.

Conclusão: informação e firmeza protegem direitos

Não permita que cláusulas contratuais abusivas ou informações incorretas passadas por operadoras de saúde interrompam a recuperação de quem você ama. A legislação brasileira, o STJ e a ANS garantem que a vida e a saúde do assistido estão acima dos interesses financeiros dos planos de saúde.

O tempo de internação deve durar exatamente o período prescrito pelo psiquiatra responsável — nem um dia a mais, nem um dia a menos.